Epidural Hematoma

Epidural hematoma adalah akumulasi dari darah dan gumpalan darah antara lapisan dura mater dan tulang tengkorak. Sumber perdarahan dari epidural hematoma adalah arteri meningea (seringkali arteri meningea media) atau terkadang sinus venosus dura. Perdarahan ini memiliki bentuk yang bikonveks atau lentikuler. Pasien dengan epidural hematom akan mengalami kesadaran menurun yang berlangsung singkat pada awalnya, diikuti dengan lucid interval. Interval ini kemudian diikuti dengan kemunduran klinis yang cepat. Semua pasien dengan perdarahan epidural membutuhkan intervensi yang cepat dari spesialis bedah saraf. Epidural hematom akan menempati ruang dalam otak, olehnya itu, perluasan yang cepat dari lesi ini, dapat menimbulkan penekanan pada otak.6

INSIDEN

• Angka kematian meningkat pada pasien dengan umur dibawah 5 tahun dan diatas 55 tahun.
• Pasien dengan umur dibawah 20 tahun, 60 % didapati dengan epidural hematoma.
• Epidural hematoma tidak lazim pada pasien usia lanjut dikarenakan, lapisan dura telah melekat dengan kuat pada dinding bagian dalam tengkorak. Pada kasus-kasus epidural hematom, kurang dari 10% adalah pasien dengan umur diatas 50 tahun.9

EPIDEMIOLOGI

Kasus epidural hematoma di Amerika Serikat ditemukan 1-2% dari semua kasus trauma kepala yang ada dan ditemukan pula sebanyak 10% pada pasien dengan koma akibat trauma.9
Dilaporkan angka kematian berada pada presentasi 5% hingga 43%. Angka kematian yang tinggi ini erat kaitannya dengan:9
• Peningkatan usia
• Lesi intradural
• Lokasi temporal
• Peningkatan volume hematom
• Progresivitas klinis yang cepat
• Abnormalitas pupil
• Peningkatan tekanan intrakranial
• GCS yang menurun

ETIOLOGI

Epidural hematoma terjadi akibat trauma pada cedera kepala, yang biasanya disertai dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pada pembuluh darah arteri, utamanya arteri meningea media.9

ANATOMI

Otak dan medulla spinalis merupakan organ-rgan yang penting dan sangat vital dalam tubuh manusia, tubuh telah melindungi kedua organ ini dengan dua buah lapisan pelindung. Lapisan terluar merupakan tulang-tulang, tulang tengkorak yang melindungi otak serta tulang-tulang vertebra yang melindungi medulla spinalis. Lapisan bagian dalam terdiri atas membrane yang biasa disebut meninges. Terdapat tiga lapisan berbeda yang menyusun meninges:5
1. Dura mater, merupakan suatu jaringan liat, tidak elastic dan mirip kulit sapi yang terdiri dari dua lapisan, bagian luar dinamakan dura endosteal dan bagian dalam dinamakan dura meningeal.
2. Membran Arachnoid , merupakan sebuah membrane fibrosa yang tipis, halus dan avaskular. Araknoid meliputi otak dan medulla spinalis, tetapi tak mengikuti kontur luar seperti pia mater.
3. Pia mater, merupakan lapisan yang langsung berhubungan dengan otak dan jaringan spinal, dan mengikuti kontur struktur eksternal.
Dura mater terbuat dari jaringan fibrosa putih yang kuat, berfungsi sebagai lapisan terluar dari meninges dan juga sebagai periosteum terdalam dari tulang tengkorak. Membran arachnoid, lapisan yang lembut, seperti jaring laba-laba, terletak antara dura mater dan pia mater atau merupakan lapisan dalam dari meninges. Selanjutnya, lapisan transparan pia mater yang menjadi bagian terluar yang melapisi otak dan medulla spinalis yang juga berisi pembuluh darah.
Dura mater memiliki tiga buah lapisan tambahan kedalam:10
1. Falx cerebri. Falx cerebri ini, menonjol kebawah, menyusuri fissure longitudinalis untuk membentuk semacam dinding pemisah ataupun sekat antara kedua hemisfer otak.
2. Falx cerebelli. Falx cerebelli adalah tambahan berbentuk sabit yang memisahkan kedua halves atau hemisfer pada serebelum.
3. Tentorium cerebelli. Tentorium cerebelli memisahkan serebelum dan serebrum.
Ada beberapa ruang di antara maupun di sekitar meninges, diantaranya adalah:10
1. Ruang Epidural. Ruang epidural terletak persis di bagian luar dura mater, tetapi masih di dalam tulang yang melapisi otak dan medulla spinalis. Ruang ini terdiri atas bantalan lemak dan jaringan konektif lainnya.
2. Ruang Subdural. Ruang subdural terletak antara dura mater dan membrane arachnoid. Ruang ini berisi sejumlah kecil cairan serosa pelumas.
3. Ruang Subarachnoid. Seperti namanya, ruang ini terletak tepat dibawah membrane arachnoid dan diluar dari piamater. Ruang ini berisi sejumlah cairan serebrospinal.

PATOFISIOLOGI

Epidural hematom secara khas timbul sebagai akibat dari sebuah luka atau trauma pada kepala. Epidural hematom timbul dan berkembang dari kerusakan pada pembuluh darah arteri, khususnya arteri meningea media, dimana dapat robek akibat pukulan atau hantaman tulang temporal. Darah memotong lapisan dura mater dan menekan hemisfer otak dibawahnya. Kesadaran menurun yang terjadi secara mendadak ditimbulkan akibat gegar yang dialami oleh otak dan bersifat sementara. Gejala-gejala neurologis kemudian mereda beberapa jam kemudian seiring dengan terbentuknya hematom yang pada akhirnya akan memberikan efek yang cukup berat yakni herniasi pada otak.8

DIAGNOSIS

Banyak cara yang dapat digunakan untuk mendiagnosis sebuah kondisi epidural hematoma. Dari gambaran klinis, gambaran radiologi hingga gambaran patologi anatomi dapat dijadikan pendekatan untuk mendiagnosis sebuah kondisi epidural hematoma.

Gambaran Klinis
Epidural hematoma adalah salah satu akibat yang dapat ditimbulkan dari sebuah trauma kepala. Epidural hematoma kebanyakan berasal dari fraktur tulang tengkorak bagian lateral yang melukai pembuluh darah arteri meningea media atau pembuluh darah vena. Pasien mungkin mengalami kesadaran menurun secara mendadak ataupun tidak, tetapi dalam kurun waktu beberapa jam hingga 1-2 hari, kondisi lucid interval dapat terjadi, diikuti dengan perkembangan klinis yang cukup cepat dalam beberapa jam, seperti sakit kepala, hemiparesis, dan pada akhirnya dilatasi pupil yang ipsilateral. Kematian dapat terjadi apabila penanganan tidak segera dilakukan.4
Pada anamnesa didapatkan riwayat cedera kepala dengan penurunan kesadaran. Pada kurang lebih 50 persen kasus kesadaran pasien membaik dan adanya lucid interval diikuti adanya penurunan kesadaran secara perlahan sebagaimana peningkatan TIK. Pada kasus lainnya, lucid interval tidak dijumpai, dan penurunan kesadaran berlangsung diikuti oleh detoriasi progresif. Epidural hematoma terkadang terdapat pada fossa posterior yang pada beberapa kasus dapat terjadi sudden death sebagai akibat kompresi dari pusat kardiorespiratori pada medulla. Pasien yang tidak mengalami lucid interval dan mereka yang terlibat pada kecelakaan mobil pada kecepatan tinggi biasanya akan mempunyai prognosis yang lebih buruk.3
Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardia.3
Pada tahap akhir kesadaran akan menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga akan mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi, yang merupakan tanda kematian.3

Gambaran Radiologis
Meskipun foto radiologi skull atau tengkorak sering dilakukan untuk mengevaluasi sebuah fraktur tengkorak, dewasa ini CT scan merupakan pilihan primer dalam hal mengevaluasi trauma kepala. Emergensi CT scan adalah modalitas utama yang digunakan untuk mengevaluasi trauma kepala akut setelah penilaian neurologis dilakukan. Diagnosis yang tepat dari hasil CT scan sangat krusial untuk menentukan metode penanganan yang tepat.
Epidural hematoma terjadi dibawah calvarium, diluar dari dura periosteal. Sangat jarang melebihi batas dari sutura dikarenakan perlekatan yang kuat dari dura periosteal dengan batas dari sutura. Karena perlekatan yang kuat ini, sebuah epidural hematoma memiliki batas yang kasar dan penampakan yang bikonveks pada CT scan dan MRI. Kasus epidural hematoma yang khas memberikan tampakan lesi bikonveks dengan densitas tinggi yang homogeny pada CT scan, tetapi mungkin juga tampak sebagai densitas yang heterogen akibat dari pencampuran antara darah yang menggumpal dan tidak menggumpal.11

Gambaran Patologi Anatomi
Normalnya, tidak terdapat ruang epidural pada tengkorak. Fraktur dari tulang tengkorak dapat merobek pembuluh darah arteri dan vena yang melintas antara lapisan dura serta tulang tengkorak. Sebuah tumbukan atau hantaman dapat menyebabkan deformitas pada tengkorak tanpa mengakibatkan fraktur. Hal ini juga dapat mengakibatkan robekan pada pembuluh darah. Perdarahan yang terjadi akibat dari robekan pembuluh darah ini, dapat mengakibatkan gumpalan pada daerah epidural yang mendorong lapisan dura.1

DIAGNOSIS BANDING

Subdural Hematoma
Perdarahan yang terjadi diantara duramater dan arachnoid, akibat robeknya vena jembatan. Gejala klinisnya adalah :
• sakit kepala
• kesadaran menurun + / -
Pada pemeriksaan CT scan otak didapati gambaran hiperdens (perdarahan) diantara duramater dan arakhnoid, umumnya robekan dari bridging vein dan tampak seperti bulan sabit.3
Subarakhnoid hematoma
Gejala klinisnya yaitu :
• kaku kuduk
• nyeri kepala
• bisa didapati gangguan kesadaran
Pada pemeriksaan CT scan otak didapati perdarahan (hiperdens) di ruang subarakhnoid.3

PENATALAKSANAAN

Epidural hematoma hampir semua didasari oleh fraktur tengkorak. Lokasi yang paling sering ialah fossa temporal dimana skuama temporal adalah bagian tertipis dari tulang tengkorak sehingga mudah terjadi fraktur dan dengan mudah melukai pembuluh darah arteri meningea media. Kadang-kadang, fraktur dari tulang tengkorak akan melintasi sinus venosus. Sinus sagitalis superior dan sinus transversum adalah sinus yang paling rentan terkena, berakibat pada epidural hematoma vena.
Pendekatan yang paling umum dilakukan adalah dengan membuat insisi curvilinear pada kepala untuk membuka sepenuhnya tengkorak yang menutupi hematom (atau seluas mungkin yang bias dilakukan). Apabila otot temporal menutupi sisi yang ingin di insisi, sebaiknya harus ditarik ke arah inferior, dengan menyisakan pinggiran tipis yang melekat ke garis temporal superior dimana otot temporal nantinya dapat disambung kebali di akhir operasi. Ketika tulang telah terlihat, sebuah lubang dibuat dengan menggunakan bor, dekat dengan tepi hematoma. Tulang tengkorak pada akhirnya dapat disingkirkan dengan menggunakan lapisan dasar dari bor. Hematom kemudian disingkirkan, dan berbagai perdarahan dural akan berhenti, dan dura mater dijahit dengan nylon 4-0. Ketika hemostasis dapat dipastikan membaik, tulang tengkorak yang tadinya dilepas, dipasang kembali. Lapisan muskulokutaneus kemudian ditutup dengan menggunakan vicryl 00 untuk lapisan galeal serta untuk kulitnya digunakan stepler. Monitoring terhadap tekanan intracranial biasanya dilakukan pada tahap ini, sebelum akhirnya didorong ke ICU.6

PROGNOSA

Prognosis epidural hematoma biasanya baik. Mortalitas pasien dengan epidural hematoma yang telah dievakuasi mulai dari 16% - 32%. Seperti trauma hematoma intrakranial yang lain, biasanya mortalitas sejalan dengan umur dari pasien. Resiko terjadinya epilepsi post trauma pada pasien epidural hematoma diperkirakan sekitar 2%.3


DAFTAR PUSTAKA

1. Agamanolis, Dimitri P., TraumaticBrain Injury and Increased in Intracranial Pressure, www.neuropathology.com.
2. Anonymous, Head CT, www.headcomputedtopography.com
3. Bayu, Epidural Hematoma, www.makalahku.blogspot.com
4. Greenberg, David A., Michael J. Aminoff, dan Roger P. Simon, Intracranial Hemorrhage, Clinical Neurology, 5th edition, Lange Medical Books, McGraw-Hill, United States of America, 2002, hal.44.
5. Hartwig, S.Mary dan Lorraine M.Wilson, Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf, Patofisiolog: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi 6, editor dr.Huriawati Hartanto et al, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2003, hal. 1016-1017.
6. Holland,Martin.C., Craniocerebral Trauma, Current Surgical Diagnosis & Treatment, 11th edition, editor Lawrence W.Way dan Gerard M. Doherty, MD., McGraw-Hill, United States of America, 2003, hal.906.
7. Holland, Martin.C, Epidural Hematoma, Current Surgical Diagnosis & Treatment, 5th edition, editor Stone, C.Keith dan Roger Humphries, McGraw-Hill, United States of America, 2004, hal.428.
8. McPhee, Stephen J dan William F.Ganong, Vascular Territories and Clinical Features in Ischemic Stroke, Pathophysiology of Disease An Introduction to Clinical Medicine, 5th edition, Lange Medical Books, McGraw-Hill, United States of America, 2006, hal.184.
9. Price, D.Daniel, Epidural Hematoma, www.emedicine.com
10. Thibodeau, Gary A. dan Kevin T.Patton, Central Nervous System, Anatomy and Physiology, 5th edition, Mosby, Missouri, 2003, hal.375-376.
11. Zee,Chi S, Head Injury, Neuroradiology A Study Guide, editor Martin J.W dan Susan Finn, McGraw-Hill Companies, United States of America, 1996, hal.236-237.